개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보수집 이용목적 : 사회복지서비스의 원활한 진행과 제공을 위한 정보수집

2. 개인정보수집 항목 : 이름, 생년월일, 성별, 연락처, 주소지, 가족관계, 경제상황, 기타                                사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보

3. 수집정보 활용

가. 사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 대한            정보를 제공

나. 사회복지서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공

다. 사회복지서비스 제공을 위한 욕구조사

라. 사회복지사업 결과보고 및 사업홍보 관련하여 사진 또는 영상물 등에 대한 자료의 제공

마. 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 서비스 제공 및 활용 기간 내

5. 동의거부 안내 : 신청인은 개인정보수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램                          이용 및 지원에 제한이 있을 수 있습니다.

상기 본인은 위와 같이 사회복지서비스 제공기관이

본인에 대한 사회복지서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고

활용하는 것에 대해 동의합니다.

20   년      월      일

동의인(대리인) :                (인)

누리마루아동복지종합센터장 귀하